Movement disorder

Tardive dyskinesia

Tardive(만발의 = 늦게 나타나는 , acute의 반대)

원인 : dopamine blocking drug(antipsychotics, antiemetics(metoclopramide))를 끊을때 , 약물을 줄일때, 약물을 저역가로 교체할때 발생

가설 dopamine receptor hypersensitivity 때문, update version D1, D2 receptor imbalance때문에 발생 , 주로 D2 receptor block하기 때문에 D1 receptor에 큰 자극이 가해져서 (참고. parkinson disease는 dopamine의 부족으로 발생)

왜 천천히 나중에 나타나느냐? structural cellular alteration이 일어나는게 아니냐..

conventional antiphychotics에 의한 TD : 3~8%에서 TD발생

anual TD after antipsychotic drug exposure 5%

anual persistent TD lasting for at least three was 3%

anual approximately 10 to 20 percent in those older than 55 years

anual early spontaneous remission 2%

2nd generation antiphychotics (Dopamin D2 rc에 affinity 낮다. 전반적으로 conventional drug보다 발생이 작다. 그러나 일부 약 aripiprazole, ziprasidone, olanzapine risperidone 들은 발생하고, 이약들의 high dose와 conventional drug의 low, moderate dose와 비교시 결과가 conflicting하다.)

clozapine : very low

Metoclopramide (central D1, D2 antagonist , 고용량에서 serotonine receptor block/ antiemetics, prokinetic(diabetic gastroparesis에서 사용시 보통 장기간 사용하게 된다)로 사용 -> metoclopramide induced TD는 clinically significant하지 않았다. TD를 보인 환자의 평균 metoclopramide 사용기간은 1년 , metoclopramide induced parkinsonism 은 RR 4.4로 의미있게 높았다. 한 스터디에서는 가장 연관성있는 agent에서 halloperidol을 제치고 m/c correlation을 보였다.

spontaneous orofacial TD : 5%에서 발생

증상

Akathisia(정좌불능= inability to sit still, remain motionless 왜 ? due to unpleasant sensation)

Athetosis 느린, 비자발적인 , 뒤엉킨 움직임, 손,orofacial, 목,팔, 다리 http://youtu.be/I63SobW58J0

dystonia : 지속적인 근수축으로 인한 비정상적인 자세, 반복적인 움직임, 뒤틀림 , 윈인 (birth canal, hereditary, infection, trauma, idiopathic, lead poisoning, drug(antipsychotics)

focal dystonia

anismus : pelvic floor muscle의 이완이 안되어 변비 및 배변시 통증

bleopharospasm 안검경련증 : 눈이 깜빡거리거나, 눈이 안떠짐 fuctional blindness

Torticollis : 목부위의 근육 수축

segmental dystonia

hemidystonia : 몸의 절반

multifocal dystonia

hereditary

Facial grimacing(찡그림)

Tics : sudden, repetitive, nonrhythmic motor movement or vocalization involving discrete muscle groups

chorea

Respiratory dyskinesia : 빠른 호흡, 내쉴때 짧은 쉰소리 -primary lung disease로 오인가능

특징

애들에서 보다 어른에서 많이 발생하고, 애들에서 생긴다면 주로 antipsychotics를 끊고 나서 발생한다.

Subtype

Tardive dystonia 주로 40대 이전에 발생한다. retrocollis, hyperextension of arms or legs, blepharospasm, jaw dystonia

Tardive akathysia : 늦게 나타난다. dyskinesia는 있고 주관적인 motor restlessness는 없는 acute akathisia와 구별된다.

Tardive tics, myoclonus, stereotypy, tremor, oral pain syndrome 모두 드물고, 다른 TD의 증상과 구별어렵다. 또는 psychosis와 구별어렵다.

시간에 따른 분류

Trandiest TD : 정신병약 먹는 기간동안에 나타나서 spontaneous resolution이 되는 짧은 기간동안 일어남

Withdrawal emergent TD : 소아에서 일시적으로 나타나고 약을 끊지마자 발생하는 TD , 몇주후에 없어진다. 하지만, persistant TD의 전구증상이기도하다

Persistent TD : long lasting

clinical course : 주로 정신병약을 먹는 도중에 서서히 발생한다. 약에 노출된 지 1개월~6개월 이내에 발생한다.

이전의 문헌에는 최소 2년후에 발생한다고 되어있었다.

보통은 약을 줄이거나, 역가가 낮은 약으로 바꾸거나 할때 시작된다.

TD의 remission rate : 초기 발견시 50~90%

persistent TD : 5~40%

몇개월후에 remission이 일어나고, 때에 따라서는 3년 후에 remission이 일어난다.(3년지속)

빠르게 발견하는 것이 remission에 중요하다. 약물을 끊기 전에 증상이 있었던 기간이 중요하다.

Differential diagnosis

Wilson disease or Huntington disease(family history, marked gait abnormality, and dementia)

(stereotypy[리듬이 없고, 더 복잡하고, 더정형화되어있다, 반면 TD는 간단하고, 리드믹하고, 반복적이다], psychotic mannerism of schizophrenia), autism, severe mental retardation

antipsychotic drug induced extrapyramidal syndrome(도파민 부족)

Tremor는 드물다

Akathisia는 정신병약물치료 초기, 후기에 모두 나타난다

Acute dyskinesia는 항정신병약물치료시작 즉시 나타난다.

Spondaneous orofacial dyskinesia는 고령에서 나타난다. 약물치료중에 20% 나타나고, 하지만, general population의 고령에서도 5%나타난다.

Meige syndrome(idiopathic cranial dystonia) : blepharospasm, oromandibular dystonia가 나타나는데 구별은 약을먹은 history가 없다.

젊은 사람에게서 axial, cervical muscle에 나타나는 primary torsion dystonia는 천천히 진행하고 약물복용history가 없다.

뚜렛증후군은 fluctuating motor vocal tics가 어릴때부터 있다.

Prevention

멕페란 12주 이상 쓰지 말것

antipsychotics long term 쓰지말자

acute parkinsonism , akathisia는 초기증상일수 있고, parkinsonism이 dyskinesia를 masking할 수 있어 나타나면 약물을 줄이자.

항정을 일찍 끊자

TD진단되자마자 tapering 하고 discontinue하자

치료

즉시 끊자, 그러나 relapse,나 악화가 있을수 있다.

약물을 끊을 수 없다면, 2세대 clozapine을 쓰고, 1~2%의 확률이 있는 agranulocytosis감시를 위한 lab test를 종종 하자

Mild TD : clonazepam등의 benzodiazepine

localized form dystonia : botulinus toxin(보톡스) torticollis, blepharospasm, retrocollis 보톡스로 안되면, tetrabenazine

Anticholinergics는 보통 효과없고, dyskinesia를 악화시키나, dystonia는 효과가 있을수 있다.

상기 약물로 조절이 안되는 TD는 1st , 2nd antipsychotics를 지속해서 쓰자

그래도 안되면 deep brain stimulation