Status epilepticus

Out patient base 지식

30분이 지나면, Neuronal death 가 발생한다. (cortical laminar necrosis)

neurologic deficit(10~50%에서 발생함)

Brain damage가 발생후 status epilepticus가 더 잘 발생한다.

Etiology

1. 항전간제 복용의 중단,

알콜 섭취 중단(금단)

Benzodiazepine 복용의 중단

barbiturate 복용의 중단

2. Acute structural injury : Stroke, trauma, SAH, infection, Anoxia

3. Cerebral palsy , AVM, 뇌수술

4. Metabolic cause : Hypo NA, Mg, Ca , glucose

Hyperglycemia

5. 경련 역치를 낮추는 약의 복용 : theophyline , imipenem , High dose peniG , Quinolone, metronidazole , Isoniazid , TCA, Bupropion , Lithium , Clozapine , Flumazenil, Cyclosporine, Lidocaine, bupivacaine

Mortality는 seizure를 일으킨 etiology때문이며 , 부분적으로 seizure로 인한 metabolic stress도 기여한다(Rhabdomyolysis, Lactic acidosis, Aspiration pneumonitis , PUl edema , respiratory Failure , 과도한 catecholamine으로 인한 cardiac injury )

Long duration episode , Chronic 보다 Acute하게 발생한 것이 Long term neurologic deficit의 risk이다.

Refractory status epilepticus

1st, 2nd treatment에 반응이 없는 경우

진단 : 증상 및 EEG

EEG : simple partial SE인 경우에는 abnormal EEG pattern이 안보일수도 있다.

해석이 어려운 ictal EEG도 있다.

short segment가 반복되는 경우 intermittent ictal activity를 놓칠수 있다.

EEG가 애매하면 , SPECT를 찍으면 된다( Seizure가 끝난후에도 몇주간 지속되는 abnormal sign이 보인다.)

MRI : Seizure -induced Cellular edema가 보인다.

Status epilepticus의 seizure의 양상의 종류

simple partial, complex partial(의식 변화동반) , GTC, absence(petit mal), myoclonic 등 다 가능

치료 :

1. benzodiazepine (GABA 자극)

Choice : diazepam(Valium) : 0.1~0.3mg/Kg IV , 효과나타나는데 10~20초 걸림, CSF의 half maximal level은 3분만에 도달, 20분이 지나면 antiepileptic effect 사라짐 , 첫 dose주고 stop시 2시간내에 50%에서 재발

Lorazepam : 효과는 디아제팜과 비슷 , 효과나타나는데 2분걸림, 지방세포에 재분배되지 않으므로 효과는 4~6시간 지속된다.

Midazolam : 효과나타나는데 1분 이내, 심혈관의 영향이 적다. continuous infusion이 가능하다.

0.2mg/kg주고 0.75~10mcg/kg/min으로 infusion

2. Phenytoin(Dilantin) : 한 연구에서 antiepileptic effect 에서 lorazepam 단독 > diazepam +phenitoin

장점은 recurrence를 막아줌

분당 50mg 속도로 최대 20mg/kg 로 주자 . 빠르게 주면 arrythmia 및 Hypotension발생할수 있다.

Foxphenytoin : phenytoin의 전구물질로 더빠르게 줄수 있다. 150mg/min , IM가능, cardiovascular 부작용이 작다.

3. Barbiturate

Phenobarbital : acute management에서 60%에서 효과가 있다. Lorazepam 단독과 비슷한 효과

긴 sedation 효과(half life 87~100시간)가 있기 때문에 1차약제로 쓰지 않는다. benzo와 페니토인보다, hypoventilation, hypotension의 risk가 높다. benzo주고난 다음단계로 쓸때는 intubation이 필요하다.(aspiration 막기 위해)

initial dose : 20mg/kg로 주고, 30~50mg/min으로 infusion

Phentobarbital : refractory 에서 Primary로 쓰인다.

Loding dose : 10mg/kg를 100mg/min의 속도로

seizure free state를 유지하기 위해 1~4mg/kg/hour로 infusion

High dose에서는 hypotension이 발생하므로 vasopressor가 거의 항상 필요하다.

4. Thiopental : Refractory에서 phentobarbital대신 쓰일수 있다.

cardiovascular adverse가 Phentobarbital보다 강하다. 저혈압 , pneumonia발생가능(mucocilliary fuction저하)

5. Propofol(GABA rc agonist) : 아직 연구가 많이 되어있지 않지만, 효과는 매우 빠르고 좋다. , 부작용: 저혈압, 호흡저하. 드물게 대사성산증 , 랍도, 신부전, 심부전 발생가능하다.

6. Valproic acid : IV 안전하게 10mg/kg/min으로 infusion할 수 있다.

표. 신경학 대한신경과학회