편두통

 

기전

CGRP, substance-P, neurokinin A 에 의한 혈관확장, 혈장단백유출-> 신경인성 염증-> 삼차신경활성화-> 편두통

 

증상

박동성, 4~72시간

구역

빛공포, 소리공포

 

종류

 조짐 편두통(aura동반)

 조짐은 두통발작 직전에 나타남, 5분이상진행, 1시간이내에 자연적으로 사라짐

 시각(섬광, 암점)> 감각(이상감각, 감각저하), 언어 조짐

 

진단기준

무조짐 편두통

 1. 치료하지 않거나, 치료가 불완전하면 4~72시간 지속

 2. (편측성, 박동성, 중동도 또는 심한두통, 일상적인 신체활동에 의해 악화되거나 이를 회피)중 2가지

 3. 두통이 있는중에 다음한가지이상(구역 and/or 구토, 빛공포증이나 소리공포증)

1,2,3을 만족하는 두통이 최소5번 발생

다른질환에 기인하지 않는다.

 

조짐 편두통

1. 다음과 같은 전조 증상이 최소 1가지 이상

 1) 완전 가역성의 시각증상 : 양성증상(삧의 깜빡임, 점, 선)

                            혹은 음성증상(시력소실)

 2) 완전 가역성의 감각이상 : 양성증상 ( 핀이나 바늘로 찌르는 것 같은 양상)

                            혹은 음성증상(무감각)

3) 완전 가역성의 구음장애( dysphagia, speech disturbance)

2. 다음중 최소한 2가지 이상이 발생

 1) 동측의 시각 증상 혹은 일측성의 감각증상

 2) 적어도 하나의 전조증상이 5분 이상에 걸쳐 발전되고, 또는 다른 전조증상이 연이어 5분 이상에 걸쳐 발생

 3) 각 증상이 5분에서 60분 이하로 발생

 

3. 무조짐 편두통 기준의 1,2,3을 충족시키는 두통이 전조증상 중에 발생하거나 전조증상이 끝난후 60분이내에 발생

1,2,3을 만족하는 두통이 최소한 5번 이상

두통의 원인이 될 만한 다른 질환이 없음

 

POUND

P : pulsating

O : hOur of duration 4~72

U : unilateral

N : N/V

D : Disabling intensity

 

5: migraine likely

3~4 : possible

12 : unlikely

 

예방치료

Proplanolol ,timolol

amitryptiline

divalproex, sodium valproate, topiramate

1~3개월은 해야 효과있다

대부분 6~12개월 치료한다

 

급성기 치료

 

처음부터 여기까지 국시책

 

여기부터 신경학2판

치료

비약물요법

  스트레스 완화, 수면조절, 운동 요법

 면담, 두통일기 : 두통 유발 요인 제거 회피

  듀발요인 : 스트레스, 특정음식, 빛이나 시끄러운 소리, 진한 향수, 담배냄새, 여자 호르몬 변화, 날씨변화, 수면변화, 결식

 편두통 유발음식 : tyramine 포함된 치즈, 쵸코렛, 커피,붉은 포도주

 조심해야할 음식 : 우유제품, 견과(호두,밤), 소금, 토마토, 코코넛, MSG

 평소 카페인 많이 먹는 환자는 카페인 섭취하지 않도록 교육

 

약물요법

  편두통 시작되면 빨리 투여할 수록 효과적

  NSAID , caffeine , isometheptene 로 효과본적있다면 사용할수 있다

  NSAID나 복합진통제에 반응하지 않는 경우

    triptan이나 ergotamine 사용한다

 

 급성기 약물 자가 복용시 약물 과용두통(medication overuse headache , MOH)로 변형되지 않도록 교육

 급성기 약물투여 1주 2회이하로 제한하고 빈도가 잦은 경우 예방요법을 한다

 

비특이적 급성기 약물

  NSAIDs : 중등도 심한 편두통 발작 : 효과 불충분

    naproxen

        경구 투여 120분후 최고 혈중농도

    ibuprofenm

       경구 투여 60~120분후 최고 혈중농도

    ketorolac

       근육주사후 45분후 최고 혈중농도

 

  aspirin : 중등도 편두통 1회 500~1000mg , 최고 1회 1000mg , 1일 총 4000mg  1주에 3일이내 복용

            metoclopramide나 caffeine 과 복합투여시 더 효과적

  AAP : 경도, 중등도의 편두통 치료

           1회 500~1000mg , 최고 1회 1000mg , 1일 4000mg , 1주일에 3회

          Domperidone, metoclopramide, caffeine복합 투여시 보다 효과적

          AAP 1000mg의 효과= aspirin 650mg 의 효과

  

  Caffeine 국내 처방없이 살수 있는 복합 두통약들에 대부분 포함 단순 진통제  단독투여보다 효과적

           카페인 함유 음료 자주 먹는 사람은 카페인 중단할때 반동두통 유발되므로 주의

 

  복합제 midrin(혈관 수축 작용이 있는 isomepheptane, 진정제인 dichloralphenazone 함유)

 

 위정체가 동반, 식욕감퇴, 구역, 구토로 인한 약물 흡수력저하

 -> metoclopramide(dopamine 대항제 이면서 serotonin작용제로 직접 두통호전작용도 있다), domperidone

 -> 위장관 운동 촉진하여 약물흡수 향상

 

특이적 급성기 약물

  Ergotamine

        제제 : ergotamine, dihydroergotamine(DHE)

        5HT1, 5HT2에 작용 , 혈관 수축 , 경질막 신경탓 염증 억제

        한국 : Cafergot(ergotamine + caffeine 복합체

        남용하면 MOH , 주 2회내로 사용제한

         주의 사항 : 혈관수축작용, 평활근 수축작용( 말초혈관질환, 관동맥질환, 신장,간이상, 임신, 조절되지 않는 고혈압)

 

  Triptan

    5HT1B/1D에 선택적 작용

    CSD로 유발된 삼차 신경혈관계의 활성화로 촉발된 현상들을 차단하거나 역전시키는 작용

    한국 : sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan

    다른 비특이적 편두통약보다 부작용이적다

     부작용 : 박동치는 느낌, 저림, 이상한 느낌, 가슴 또는 흉부의 압박감, 열감, 타는 듯하느느낌, 차가운느낌, 구역, 어지러움, 졸음, 피로

           -> 일시적

     주의 : 허혈성 심질환자

          심장동맥질환위험도가 높은 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 심장동맥질환의 가족력

 

    Sumatriptan : 두통뿐만 아니라, 편두통에동반되는 구역, 구토, 빛 공포증, 소리공포증도 함께 호전

          주의 : ergotamine과 병합하면 혈관수축작용 상승-> 동시 투여하면 안된다!!

                MAOI와 같이 쓰면 반감기 길어짐(1주이내는 쓰지 말것)

                SSRI와 병용시 주의(마비, 과다반사, 실조, 빈맥, 떨림, 발한, 안절부절 못함등의 serotonine증후군 생길수 있음)

 

MOH 막기 위해

급성기 약물 사용기간

단순진통제 1주 5일 이하

복합진통제 3일이하

triptan, ergotamine 1주일 2일 이하

 

예방치료

단기 요법 : 월경편두통예방, 조짐이 지속적으로 나타나는 편두통 예방, 심리적/신체적 스트레스와 같이 예측가능한 상황에서 유발되는 예방

장기 요법 :

  1. 편두통발작이 잦아 급성기 치료에도 불구하고 편두통에 의해 일상생활 장애가 현저한경우(한달에 2회이상 발작으로 3일 이상 일상생활지장 초래시)

  2. 급성기 편두통 약물을 사용할수 없거나 반응하지 않거나 부작용이 문제가 되거나 사용상 곤란한 경우

  3. 약물 과용이 있는 경우

  4. 1주에 2회이상으로 편두통 등 횟수가 잦은 경우

  5. 환자가 원할 경우

 

항경련제

   valproate(부작용 : 구역, 피로, 손떨림, 체중증가, 어지러움), topiramate(손발저림, 인지기능장애, 신결석, 식욕감퇴,체중감소),

   항경련 효과 용량보다 적은 용량

   gabapentin

 

BB

  기전 명확치 않음

  Propranolol, nadolol, timolol, atenolol, metoprolol

  금기 CHF, 천식, 당뇨

 

CCB

  fluzarizine(부작용 약물유발 파킨슨), nimodipine, verapamil

  작용기전 모름

  부작용 : 변비, 어지러움, 구역, 저혈압,두통

 

항우울제

  우울증이 있으면 우선 투여

  우울증이 없어도 사용가능

  TCA(우울증 용량보다 적은 용량에서 효과를 보인다)

     부작용 : 구강건조, 인지기능 저하, 구역, 서맥, 체중증가, 녹내장, 요잔류

     amitriptyline

     nortriptyline(아미트립틸린보다 진정효과 덜하다)

  

 SSRI

     fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline

     부작용 : 안절부절못함, 불면, 신경질, 피로 떨림

  SNRI

 

 기타 예방약물

  botulinum toxin, methysergide, riboflavin , coenzyme Q10  candesartan, lisinopril

 

예방혼합요법 : bb+항우울제(널리쓰임) , 항경련제+ 항우울제

   SSRI +TCA : 경련위험, 고혈압유발

   fluoxetine+BB : 저혈압

  verapamil + BB : sick sinus syndrome

  MAOI + SSRI or TCA : serotonin 증후군

투여기간 : 적은용량에서 시작해서 서서히 증량

  3~4주 지나야 나타난다. 끈기 있게 기다려야 한다.