알콜 중독의 치료(주로 outpatient)

알콜은 brain의 GABA receptor에 작용한다

의식수준을 관장하는 2가지 Rc(NMDA Rc 흥분성 , GABA Rc 억제성)

알콜의 작용은 GABA Rc(inhibitory)에 작용한다 : 작용하게 되면 의식저하, Cognitive function의 감소, motor coordination의 감소

지속적인 술을 먹다보면 GABA Rc가 down regulation되어 숫자가 줄어들게 되고, NMDA Rc는 upregulation되어 숫자가 늘어난다.

갑자기 술을 끊게 되면, brain은 숫자가 적어진 GABA에 의한 inhibition의 효과가 없어지게 되고, 상대적으로 많은 NMDA의 흥분효과가 나타나게 된다.

이것이 alcohol withdrawl이다.

알콜중독의 목표는 alcohol withrawl의 management이다.

금단증상

Stage 1(minor withdrawl) : agitation, anxiety, restlessness, insomnia, diaphoresis, palpitation, hypertension, tachycardia, headache , nausea, vomiting , 보통 의식수준은 normal, 약간의 저하

72시간이내에 자발적으로 좋아진다.

Stage 2(major withdrawl) : 금주 1일~3일후에 발생, Stage 1의 증상들이 심하게 나타난다.

Stage 3 delirium tremens : 금주 3일~4일후에 발생 , 상기 증상들이 매우 심하게 나타나고, fever, hallucination, disorientation, autonomic hyperactivity 들이 나타난다.

mortaliry 5% 이고 그 원인으로(head trauma, cardiovascular problem, aspiration, electro-fluid inbalance, 부정맥, pneumonia, pancreatitis 등의 underlying disease의 악화)등이 있다.

Withdrawl Seizure : 24~48시간이후에 발생한다. 2~3회에 걸쳐서 5분정도로 주로 발생하고 staticus epilepticus가 되면 Delirium tremens로 1/3에서 진행한다.

Alcohol hallucination : 24시간이내에 나타나서 , 그후 24~48시간이전에 끝난다. 주로 visual

오래먹을수록, binge drinking 할 수록 withdrawl할 확률이 높아진다

치료의 대상

5일이상 끊고 금단증상이 발생하지 않는다면 f/u 하자

medication

1.benzodiazepine : GABA rc 를 자극하여 neuronal activity를 감소시킴

long acting을 쓰면 약물자체로 self tapering효과가 있다.

종류 : Diazepam(valium) , Chlordiazepoxide(리버티정)

Short acting

종류 : lorazepam(Ativan), Oxazepam

상기 2약물은 간에서 대사되지 않는다. 간질환자, 고령자에서 좋다.

2. Anticonvulsant : 거의 대부분의 알콜금단 seizure는 self-limited라서 지속적인 항경련제를 쓸 필요는 없다. status epilepticus가 생긴경우에는 phenobarbital을 벤조디아제핀과 함께 짧게 쓸수는 있다. 남용없다. , 타약제와 비교하여 금단증상 score감소에는 차이가 없고, 경련발생의 감소에는 nonsignificant한 감소가 있다.

Carbamazepine : safe and effective. 외래처방으로 경도의 알콜금단에 써볼수 있고, Delirium tremens를 효과적으로 치료한다는 증거가 있다.

Valproic acid : safe and effective.

Gabapentin : 금단증상 줄이는데 효과가 있다.

Tiagabine

phenytoin은 효과가 증명된것이 없다.

barbiturate는 narrow therapeutic range라서 추천되지 않는다. 그러나, refractory DT(첫한시간동안 diazepam 50m 또는 Lorazepam 10mg 치료로 증상조절안되는 경우)에 매우 효과적이다. 용법 : 130~260mg IV 를 증상이 조절될때까지 매 20분마다.

그외 논란의 약들

Baclofen : GABA b rc agonist , relapse의 risk를 줄여준다. 입증되지 않음, acute severe에서는 쓰지 말자(uptodate의견)

clonidine(centrally acting a2-agonist) : acute detoxication이 끝난 뒤 쓰는 것이 좋으며, 추가약으로 써볼 수 있다. 추천되지 않음 , acute severe에서는 쓰지 말자(uptodate의견)

Anti glutamaternergic agent : Memantine, lamotrigine, topiramate 효과 있으나, diazepam과는 효과 차이는 없다.

Antipsychotics(Phenothiazine(대표적인것이 CPZ)과 butyrophenones(대부분의 peridol로 끝나는 약 haloperidol, Domperidone)) seizure의 역치를 낮추기 때문에 쓰면 안된다. (오직 이때만 쓸것 : 스키조가 있고 알콜금단증상이 벤조디아제핀에 의해서 완전히 치료되었을때)

Dose조절

outpatient (mild) (일주일정도 치료기간이다. 최소 3일이상 drinking없이 금단증상이 없어야 성공적이다)

방법1. fixed dose (같은양을 매일, 증상이 없어도 일단시작) : moderate 증상일때 쓰자'

리버티정: 첫날 50mg bid 또는 qid

둘째날 25mg qid

셋째날 25mg bid

넷째날 25mg qd

카바마제핀 : 첫날 : 200mg qid, 둘째날 tid , 셋째날 bid , 넷째날 qd

방법2. loading dose(많은양을 한번만)

방법3. symptom triggered(증상이 있을때) : mild증상일때쓰자

리버티정 : 필요시 첫날 50mg bid or qid

2~5일 5~25mg qid

oxazepam : 필요시 첫날 30mg qid

2~5일 5~15mg qid

In patinet Acute withdrawl( CIWA -ar score 8이상)

Diazepam 5~10mg IV 매5~10분마다 증상이 조절될때까지

대체 : Lorazepam 2~4mg IV 매 15~20분마다 증상이 조절될때까지

영양분 공급(알콜중독환자는 주로 칼로리 섭취를 알콜에서 하기때문에 영양분이 부족하다)

티아민 100mg daily x 3day , glucose주기전에 먼저 주어야한다.

folate를 포함한 multivitamin을 주고, Mg(dysrhythmia and seizures유발가능), K(renal loss, extrarenal loss), P(malnutrition때문에 발생하여 ,랍도유발가능), glucose를 검사후 balance를 맞춰주자

Antipsychotics를 쓸때는 EKG를 먼저 찍어서 QT prolongation이 없는 것을 확인하고 쓴다.

금단증상의 예방(prophylaxis)

경구 Chlordiazepoxide

첫째날 50~100mg qid

둘째날, 세째날 : 25~50mg qid

CIWAS-Ar 가 8이상이면 매시간마다 25~50mg추가하라

무증상 환자나 최소한의 증상의 환자의 경우 monitoring하다가 CIWAS 8이상이면 Chlordizepoxide 25~50mg 을 매시간 마다 투여

금주를 지속시키기 위한 약물

Acamprosate(술을 안먹었을때 불쾌한 느낌을 없애줌)

Naltrexone(술을 먹었을때 좋은 기분이 안생김) QD

Disulfiram(술을 먹으면 기분나쁘게함) 요즘 부작용으로 안씀

처방

본원의 입원환자 HD30일째 처방

티아민 20mg tid

Acamprosate tab 333mg bid(명확한 기전 모름, GABA 효력증가, NMDA수용체 활성감소, 단주 유지 �� 재발 방지)

LIBERTY 10mg qd

zolpiram 10mg qd

본원의 입원환자 HD80일째 처방

티아민 20mg tid

아캄프로세이트 333mg tid

LIBERTY 10mg qd

트리티코 25mg qd

zolpiram 10mg qd

입원환자 2일째 처방

LORAVAN 1MG , 0.5 MG 하루 2회

RISPERIDON 0.5MG QD HS

THIAMINE 30MG BID

URSA 200MG BID

ZOLPIRAM 10MG QD

DEXTROSE 5% 1000ML + BEECOM HEXA 2ML 2A MIX(VIT B1 10mg 섞여있음)

입원환자 35일째 처방

LORAVAN 0.5 MG, 1MG 하루 2회

ACAMPROSATE 333MG BID

RIPERIDON 0.5MG BID

THIAMINE 30MG BID

URSA 200MG BID

알콜 남용

해석 : 1. 주어진 일의 실패

2. 신체적으로 해가될정도로 사용

3. 법적인 문제가 재발

4. 알콜치료 받아도 지속적으로 알콜사용

알콜의존

해석 : 1.알콜 내성= 갈수록 많은 양을 먹는다.

2. 금단증상 발생

3. 의도했던것보다 많이 먹게 된다.

4. 지속적으로 줄여야지, 끊어야지 생각

5. 술을 얻고, 먹고, 회복하는데 시간을 소비한다.

6. 사회적, 직업적, 유희적인 일들이 희생된다

7. 신체적, 정신적인 문제들이 발생함에도 계속먹는다.

알콜금단증상 정의