cardiac med 의 조절
HF에서의 먹는 베타블로커(link)
CCB(link)
50kg 기준 (약제를 500에 믹스시) : 1mcg/kg/min =3mg/hr 500/약제용량mg x 3 cc/hr= (주고 싶은 mcg) x 1500/약제용량 mds
약제를 1000에 믹스시 : (주고 싶은 mcg) x 3000/약제 용량 mds
몰시톤 : 부작용 어지러움
몰시톤과 concor, atacand 쓰는 post MI , HF 환자에서 어지러움으로 molsiton d/c
도부타민 (수축 촉진 및 전신혈관 확장 효과 ) : 혈관확장효과는 약하고 심장수축으로 혈압상승(혈압상승은 도파민보다 약하다, 거의 없다가 맍는듯), tachycardia는 안온다
l 250mg(1A)
, 500cc에 믹스 , 20cc/hr 50kg환자에게
주면 -> 3.3ug / kg/ min
l 도부타민 참고 용량 범위 ( 3-15 ug/kg/min)
l 200 ug/kg/min까지 안전하게 사용될수 있다(중환자 치료학)
l 허혈성 심질환에 금지
l 최대 2A 500mix 후 40cc/hr(15ug/kg/min기준)가 최대치임
b1 작용 , 미약한 b2작용(전신혈관확장) 용량의존적으로 심박출량증가, 심박동수는 감소하거나 증가(CO증가에 의한 reflex bradycardia부) CO만 증가, SVR감소로 MAP는 변하지 않음, 부작용: VPC, tachycardia (중환자 치료학)
좌심실 충만압을 낮춘다=PCWP
감소(중환자 치료학)= 폐울혈을 줄인다(내생각)
refractory heart
failure , cardiogenic shock에 사용(중환자 치료학)
도부타민에 의한 심장자극은 심장의 작업량을 증가시키고, 심근 산소소모량증가
시킨다. 심부전에 빠진 심장근육이 이미 작업량과 에너지 요구량이 최대화 되어있어 심부전환자에서는 해로울
수 있다.(중환자 치료학)
결론 => 숨이 꼴딱꼴딱 넘어가는 응급실 내원한 heart failure 진료받고 있는 환자가 혈압이 높건낮건 쓸수 있다.(어짜피 PO제제는 없다)(내생각)
Vassopressor는 언제 쓰는가? SBP가 base에서 30mmHg낮아지고나, MAP< 60일때
chronotrope, inotroph는 coronary vasodilation을 일으킨다. 하지만 inotrope effect로 myocardial oxygen demend를 vasodilation으로 채울수 없다. daily로 inotroph먹는 사람은 occult ischemia생길수 있어서 daily electrocardiogram을 screening이 필요할 수도 있다.(uptodate)
Excessive vasoconstriction은 혈압을 올리기도 하지만, extremeties inadequate perfusion을 일으킬수도 있다. CO이 충분하지않고, volume 이 충분하지 않은 상태에서 SVR이 1300dynes x sec/cm5를 넘으면 발생할수 있다.(uptodate)
부작용 : Cardiovascular: Increased heart rate, increased blood pressure, increased ventricular ectopic activity, hypotension, premature ventricular beats (5%, dose related), anginal pain (1% to 3%), nonspecific chest pain (1% to 3%), palpitation (1% to 3%)(uptodate19.3 dobutamine)
-> 심각한것은 없어 보인다.(내생각)
도파민 심실수축보다는 혈관수축으로 혈압을 올린다(도부타보다 강하다) , tachycardia가 올수 있다. 오면, 코다론으로 조절(1A 을
500cc에 믹스해서 20mds로 start)
l 400mg(1A) 500cc에 믹스 , 20cc/hr 50kg 환자 -> 5.3ug / kg/ min 따라서 이용량의 2배 이상을 줄것
l 도파민 참고 범위 1~2ug/kg/min : 주로 D1 receptor : renal, mesenteric, cerebral, coronary 에 작용하여 혈류증가 (uptodate)
2~5ug/kg/min : b1 STROKE VOL증가 약간, b2 혈관확장 약간 , a1 혈관수축 SVR증가 : net effect : 약간의 혈압상승(uptodate)
5-10ug/kg/min : b1 receptor 심장 수축 촉진작용(주로 STROKE VOL증가, VARIABLE HR) (uptodate)
>10ug/kg/min : 주로 a receptor 전신 혈관 수축 효과 (uptodate)
20ug/kg/min이 넘어가면 혈압상승에 대한 이득이 없다.(uptodate 19.3 dopamine)
20~30ug/kg/min이상으로 쓰려면 direct vasodilator(epinephrine, norepinephrine)을 고려해보아라(uptodate 19.3 dopamine)
l
부작용 (uptodate
19.3 dopamine)
Freqeunt
Cardiovascular: Ectopic beats, tachycardia, anginal pain, palpitation, hypotension, vasoconstriction (uptodate 19.3 dopamine)
Headache , Nausea and vomiting , Dyspnea (uptodate 19.3 dopamine)
Infrequent:
Cardiovascular: Aberrant conduction, bradycardia, widened QRS complex, ventricular arrhythmia (high dose), gangrene (high dose), hypertension (uptodate 19.3 dopamine)
Anxiety , Piloerection, serum glucose increased (usually not above normal limits) ,안압상승, 동공확장. Azotemia, polyuria(uptodate 19.3 dopamine)
Esmolol(브레비블록 100mg)
(AF
RVR) : 처음에 25mg (1분간) -> 바로 이어서 10mg을 4분간 -> 효과
없으면 -> 25mg 1분간 -> 20mg 4분간 -> 효과 판정 -> 25mg 1분간 -> 30mg 4분간 -> 25mg 1분간 -> 40mg 4분간(최대
60mg 까지)
아미오다론150mg/1A
포화요법: 5mg/kg을 포도당주사액 250ml에 희석하여 20분-2시간에 걸쳐 서서히 투여
60kg
기준으로 2A
을 250cc 에 믹스하여 125cc/hr -
750cc/hr 속도로 주입
24시간
내 동량을 2-3회 반복 투여 가능.
유지요법: 10-20mg/kg을 포도당주사액 250ml에 희석하여 2-3일간. 1일 평균투여량은 600-800mg, 1일 최대 1200mg. 정맥주사 개시 1일째, 경구요법(1일 600mg)으로 치환시키며 1일
800-1000mg까지 증량 가능
4A(600mg)-8A(1200mg)을 250cc에 mix 하여 5cc/hr(2일) -
3.3cc/hr(3일)
그러면서
다음날 유지용량이 남은 상태에서 경구요법으로 치환 (코다론정 200mg 1T tid)
중환자 치료학의 용법 : 초기 300mg IV (사이간격은 정해진 바 없다) 두번째 150mg IV : 심실세동 , 무방동성 심실빈맥에
대해 사용이 권장된다, 저혈압과 서맥을 유발할수 있다(중환자 치료학)
노르에피네프린(septic shock에 주로, cardiogenic
shock의 보조승압제) 노르아드레나린 주 0.1% 10ml( norepinephrine bitartrate 20㎎/10㎖)
a1
vasoconstriction > b1 의 chronotrophic
effect는 a1으로 인한
vasoconstriction에 의한 reflex bradycardia로 HR의 그대로 혹은 감소, CO상승
, SVR상승(uptodate)으로 MAP상승
신장혈류 감소시키나, septic shock에서는 신혈류감소나 신장기능 손상유발안한다(중환자 치료학)
심정지 보조 요법 - 저혈압
- 초기 8-12 mcg/min 정맥 주사, 이후
반응 평가, 유지 용량 2-4 mcg/min 정맥 주사, 68 mg/day 까지 //여기서 용량은 분당kg당이 아니라 분당임// ( 20mg을 500에 믹스하면 40ug/mL용액
만들어짐 )
- 초기 0.5-1 mcg/min 정맥 주사, 치료되지 않는 쇼크 환자는 8-30 mcg/min 까지 투여
septic shock 치료용량
0.2~1.3ug/kg/min : 5%500에 2A(40mg) mix하면 1mcg/min으로 주려하면 37.5mds(중환자 치료학)
ACLS dosing range : 0.1-0.5 mcg/kg/minute
(6-30 mcg/minute in a 60 kg patient)(uptodate19.3 norepinephrine
AHA2010)
부작용: Cardiovascular: Arrhythmias, bradycardia, peripheral (digital) ischemia(uptodate 19.3 norepinephrine)
도부타민 : CO만상승 (혈압, HR그대로) /노르에피 비교 : 혈압 상승, CO 약간 상승 (HR 그대로)
에피네프린 저용량에서 b1 >> b2<->a1서로
상쇄 : CO증가 SVR 감소, 내장혈류량감소에는 가장효과적
, 고용량에서 a1>b1,b2 SVR상승 CO상승(uptodate)
anaphylacis , septic shock의 2차약제(uptodate)
NTG (정주효과는 매우빠르고 지속시간이 짧다)(중환자 치료학)
저용량 < 40ug/min 지속정주 : 정맥의 혈관확장효과 : 심박출량에 영향을 안주면서 심장의 충만압(중심정맥압, PCWP) 감소시킴(중환자 치료학)
중간용량 40~200ug/min : 동맥과 정맥의 혼합 확장효과 : 여기부터
동맥혈관확장으로(SVR감소) 심박출량이 증가하기 시작(중환자 치료학)
고용량 > 200ug/min 지속정주 : 동맥의 확장효과 우세 : 여기서부터는 혈압이 감소(중환자 치료학)
1. 니트로글리세린
2. 니트로프루시드 : 동맥확장효과는 니트로글리세린보다
강력하다. 정맥확장효과는 니트로글리세린보다 약하다 , 반응
즉각적이고 효과지속시간이 짧다(중환자 치료학)
50mg을 5%DW 500에 mix하여
시작함(중환자 치료학)
3) 투여용량 범위: 0.5-10 mcg/kg/분.( 예 1mcg/kg/분으로 준다면
, 3000mcg/hr= 3mg/hr ,50mg을 500cc에 믹스하면 1mg=10cc 30cc/hr=30mds)(약품정보)
잘안쓰는 약제들(승압제)
페닐에프린 : Pure A agonist : 심장효과 없다. SVR만 상승한다.
neurologic disorder나, anathesia
induced hypotension , hyperdynamic sepsis에 쓴다. 심장약물이 아니다. SVR1200넘으면 못쓴다(uptodate)
Ephedrine 에피네프린의 약한 potency가 약한
형태, 노르에피네프린의 분비를 자극하면서 효과를 나타냄 post anesthesia induced hypotension에서만 사용(uptodate)
Isoproterenol(Isuprel) b1(ino,
chrono) HR상승 , b2 작용이 강해서 MAP
하강, 오직 bradycardia
induced hypotension에서만 사용(uptodate)
왜? 이미혈관은 탱탱해서 약한 vasodilation으로
인한 영향은 적고, 따라서 bradycardia
있는 경우 쓸수 있다(내생각)
Vasopressin (diabetes inspidus , variceal bleeding의 약제) adrenergic
mechanism이 아니게 vasoconstriction , inotrophy 를 유발한다(uptodate)
refractory septic shock(2nd agent),
refractory anaphylacsis(uptodate)
PDE inhibitor
milrinone , inamrinone : inotropic, vasodilatory
action 도부타민과 비슷 , dysrhythmia 적게 생긴다. medically refractive heart failure에 쓰인다, hypotension에서는 못쓴다. (uptodate)
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sepsis로 hypotension에 빠진경우 , fluid주고 도파민
달았는데, tachycardia가 온 경우 코다론을 준다. 코다론은 2도 블록등의 문제가 있는경우 톨사데빵이
올수 있다.
PSVT
: 콩코르 PO를 주기도한다
Tachycardia
control : 아마오다론, 콩코르
장기간 혈압이 떨어진 환자들에게 혈압을 유지하는 약물
IV 도파민
카도파(denopamine : selective b-1 agonist) : 먹는 도파민(도부타민이 맞는듯)이라 생각하면 된다. 하지만, 심부전에 의한 혈압저하일때만 쓴다. (내과R3)
도부타민의 작용과 비슷하다. 도부타민은 IV밖에 없으나, 이것은 PO제제이다. 심박수와 혈압에 영향을 미치지 않는 경구용 강심제(구글링), congestive heart failure , pulmonary edema에 쓰인다(wikipedia)
결국 심부전이 아닌 이유로 혈압이 떨어진 환자는 IV 도파민 밖에 없다. (내과R3 그러나 아닌듯)
심부전환자 약물 사용조합
카도파, 디곡신 , lasix , b-blocker(장기간 생존율 향상) : 이 네가지를 같이 (내과R3)
ACEI(위키피디아)
작용 : 동맥
저항줄임, 정맥
capacity늘림 , cardiac output, stroke work, and volume
감소 시킴(venous return이
줄어서 일까? 내생각) (위키피디아)
신장 혈관 저항을 줄임, natriuresis
증가(excretion of sodium in the urine). (위키피디아)
Renin. Angiotensin 증가 Angiotensin
II and Aldosterone 감소. Bradykinin 증가. (위키피디아)
시그마트(nicorandil)
BP영향없다 , 두통이 발생할수
있다(머리쪽 blood flow증가) (심장내과전문의)